“Door die ervaring ben ik anders gaan denken. Cliënten horen erbij. ‘Nothing about them without them’. Ze horen bij de probleemanalyse en bij het vinden en uitvoeren van oplossingen. Vaak wordt tegengeworpen dat er dan te veel emoties ontstaan en dat je er dan niet uitkomt. Mijn punt is dat als cliënten niet onderdeel zijn van het gesprek, dat er dan oplossingen ontstaan die niet voldoende werken. Een ander argument is dat er zoveel partijen betrokken zijn. Dan zou het beter zijn dat de gemeente de koers bepaalt. Ook dat werkt niet. Ik ben ervan overtuigd geraakt dat alle partijen en de cliënten met elkaar in gesprek moeten. En zeker: er ontstaan emoties. Maar dan is er ook ruimte om te achterhalen waar die emoties vandaan komen. Ik ben een voorstander van de whole system in the room. Alle betrokkenen bij elkaar brengen en de casus bespreken. Niet alleen de professionals, maar ook de bazen van de organisaties. Om dat voor elkaar te krijgen is een trekker met autoriteit nodig. Die heb ik in dit geval gekregen van de burgemeester. Ik kon namens hem spreken. Als partijen niet meewerkten, konden ze de volgende dag een telefoontje van de burgemeester verwachten.”
Professionals zoeken zelf naar oplossingen
“Enige tijd daarna ben bestuursvoorzitter bij Bureau Jeugdbescherming Agglomeratie Amsterdam (BJAA) geworden. Ook daar was sprake van een ongetemd probleem. De Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht bleken in een onderlinge vertrouwenscrisis te zitten. Er was gedoe met de Medezeggenschapsraad. Maar belangrijker nog: er waren veel te lange wachtlijsten voor cliënten in nood, een hoog ziekteverzuim onder het personeel, financiële problemen en medewerkers die niet meer zagen hoe hun eigen inspanningen bijdroegen aan de doelen van de organisatie. Best heftig, ja. Waar moet je dan beginnen?”
“Mijn eerdere ervaringen nam ik mee. We begonnen met een pilotgroep: de ‘Hoofdgroep’, bestaande uit 15 professionals. Deze groep ging drie maanden, vrijgesteld van reguliere taken, kijken naar het werk. Ze dachten na over de vraag welk werk ‘verspilling’ was en welke werkzaamheden betiteld konden worden als ‘waardewerk’. Ik ging samen met mijn twee collega’s van de directie na een paar weken naar de projectruimte waar ze aan de slag waren. Daar hingen de wanden vol met grote vellen, veelal rood gemarkeerd. 70% van het werk was rood: verspilling, en 30% was groen: waardewerk. Ik zag gedeprimeerde mensen die erachter waren gekomen waarom ze ongelukkig waren in hun werk. Het grootste gedeelte van hun activiteiten bleek niet functioneel. De Hoofdgroep is toen het werkproces gaan herontwerpen. Een goed voorbeeld is het bijhouden van de ‘contactjournaals’ die worden ingevuld na ieder cliëntcontact. Dat moest, want het stond in het Protocol. Er is gezocht naar dat Protocol maar het is nooit gevonden. Dat werk is afgeschaft. Waardewerk vormde de basis voor een nieuwe manier om gezinsproblemen te benaderen. Toen we een aantal positieve casussen hadden, dacht de Hoofdgroep een nieuwe routine te hebben gevonden. De ‘Generiek Gezinsgerichte Aanpak’ is dat uiteindelijk gaan heten, met als doel het mobiliseren van de eigen kracht van gezinnen en hun netwerk. De uitgangspunten:
- behandel het gezin, niet het kind alleen,
- alle gezinsleden zijn aanwezig,
- als vader overdag werkt dan voeren we het gesprek na 17 uur,
- alle betrokken organisaties leveren hun bijdrage,
- bij obstakels wordt geëscaleerd naar hoger management of bestuur,
- steun vanuit de top, zodat medewerkers vanuit ‘verlengde autoriteit’ kunnen samenwerken met andere organisaties.”
Niet uitrollen maar inrollen
“We wilden de aanpak ‘uitrollen’ zodat alle medewerkers de nieuwe werkwijze zouden overnemen. Daarom organiseerden we een grote bijeenkomst die werd bezocht door 600 medewerkers. Bijna iedereen was er. Ik vroeg de teamleider van de Hoofdgroep om de nieuwe werkwijze uit te leggen. Dat leidde tot negatieve reacties uit de zaal: “Dat kan niet”, werd er meermaals geschreeuwd. Dat was het moment dat ik me realiseerde dat dit niet de manier was. Het zou alleen gaan werken als alle medewerkers dezelfde leercurve zouden doorlopen als de Hoofdgroep. Toen is de term ‘inrollen’ ontstaan. Je moet het zelf ervaren, erin rollen, om de waarde van de nieuwe aanpak zelf te ervaren. We hebben een eigen academie opgericht om dit leerproces te faciliteren. Uiteindelijk is dat een groot succes gebleken: een halvering van de ondertoezichtstellingen en de uithuisplaatsingen en een besparing van tientallen miljoenen aan onnodige jeugdzorg.”
Vernieuwing zorgt voor obstakels verderop in het systeem
“Ik bleef wel met twee punten zitten. Eén: de werkwijze heeft zich niet verbreed naar heel Nederland. Dat heeft te maken met het ‘not invented here’ effect. Met Zeeland hebben we wel veel gedaan. We hebben mensen van daar vanuit onze academie tegen kostprijs getraind. Toch is de indruk ontstaan dat wij ze wilden overnemen. Andere organisaties in de buurt van Amsterdam dachten ook dat we op overnamepad waren. Maar dat waren we niet. Ons enthousiasme werd gezien als arrogantie. En twee: andere subsystemen veranderden niet mee. We hadden het eindelijk voor elkaar dat een zorgmijdend gezin gemotiveerd was begeleiding te zoeken bij Jeugdzorg en dan kwamen ze op een wachtlijst en moesten ze een half jaar wachten. Of de gemeente Amsterdam zei tegen ons: ”Waarom zijn jullie 10% duurder dan vergelijkbare organisaties?” Ja, omdat er veel meer opleiding nodig is voor medewerkers zoals Functional Family Therapy, certificering van de opleidingen, intervisie, supervisie. Ze vergaten dat we 30 miljoen euro wisten te besparen. We werkten samen met de gemeente, waardoor de gemeentelijke buurtteams zelf meer cases konden oppakken. Het gevolg was dat de zaken die nog wel naar ons toe kwamen, veel zwaarder waren dan voorheen. De caseload werd in tijdsbeslag en zwaarte groter. Als je dan eist dat de kwantitatieve caseload hetzelfde blijft, dreigt er overbelasting van onze medewerkers. Elke vernieuwing zorgt voor obstakels verderop in het systeem.”
Geslaagde opschaling
“Die kwestie, dat een succes moeilijk is op te schalen naar de gehele sector, nam ik mee in mijn volgende functie. Ik werd secretaris-generaal (SG) bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Ik ontving mails en brieven van ouders. Twee ouderparen die zelf hun gehandicapte kind thuis verzorgen, heb ik op kantoor uitgenodigd voor een gesprek met de plaatsvervangend ministeriedirecteur Langdurige Zorg, de baas van het Centrum Indicatiestelling Zorg (die de zorgzwaarte vaststelt) en de directeur van het regionale Zorgkantoor (die goedkeuring geeft voor de zorg en de gemaakte kosten). Ik vroeg die ouders om hun verhaal te doen. Ze vertelden dat ze twee keer per jaar een document van 80 pagina’s moesten invullen om te bewijzen dat hun kind ernstig meervoudig gehandicapt is. Dan zie je de schaamte onder die managers toeslaan. Niemand stapt natuurlijk ’s ochtends uit zijn bed met de gedachte: hoe kan ik die ouders verder de shit in helpen? En toch doen we dat. Ik stelde voor de ouders zelf over oplossingen aan het woord te laten. Hun oplossing was om één keer het document in te vullen waarin wordt vastgesteld wat de toestand van het kind is en daarna om de paar jaar een document waarin veranderingen worden gemeld. Kinderen worden ouder, zwaarder, gaan puberen, je hebt thuis meer apparaten nodig om adequate zorg te bieden. Dat gesprek had effect. Drie maanden later lag er een brief van de minister in de Tweede Kamer, waarin het voorstel van de ouders integraal was overgenomen. Later is het betrekken van ouders uitgegroeid tot de landelijke beweging ‘Wij zien je Wel’. We hebben een netwerkorganisatie gevormd, zodat ouders en beleidsmakers samen kunnen zoeken naar verbeteringen. Er is bijvoorbeeld de functie van ‘co-piloot’ ontstaan, een gezinsondersteuner die er niet alleen voor het kind is, maar ook voor de andere leden van het gezin.”
Ontbrekend financieringsmodel belemmert opschalen
“Een ander voorbeeld is ‘Zorg op afstand’ met beeldbellen. Er werd in de Achterhoek geëxperimenteerd met de veelvoorkomende chronische ziekten COPD (longziekte waardoor je minder zuurstof kunt opnemen), hartfalen en diabetes. In een proef hoefden 200 patiënten niet meer naar het ziekenhuis, maar deden ze zelf metingen en hadden daar dan beeldcontact over met een gespecialiseerde arts of verpleegkundige. Die konden op basis van die metingen het ziektebeeld beoordelen. Het aantal onnodige ziekenhuisbezoeken en het aantal verstikkingen bij COPD werd in korte tijd met 60% verminderd. Die resultaten kwamen me ter ore. Ik sprak de zorgbestuurder die verantwoordelijk was voor de proef en vroeg hem naar de opschalingsmogelijkheden. Hij zei: “opschalen gaat ons als thuiszorginstelling geld kosten. Er is geen financieringsmodel om deze aanpak te verbreden. De kosten liggen bij de thuiszorginstelling en de besparingen komen ten goede aan de zorgverzekeraar. Maar in principe is deze aanpak op te schalen naar alle 4000 soortgelijke patiënten in de regio”. Ik heb voorgesteld dat ik als SG VWS op werkbezoek zou komen en dat hij daarvoor alle relevante mensen (thuiszorginstelling, ziekenhuis, huisartsen, ziektekostenverzekeraar) zou uitnodigen. We hebben op die bijeenkomst een oudere patiënt over zijn ervaringen met de proef laten vertellen. Een verpleegkundige gaf het werkproces en de resultaten weer. Iemand van de financiële afdeling van thuiszorginstelling gaf een berekening van de kosten en besparingen (tot en met de parkeerkosten van bezoekers) en hoe de kwaliteit van zorg verbeterd was. Mijn vraag was hoe er kon worden opgeschaald naar de gehele populatie van 4000 patiënten. De ziekenhuisbestuurder voorzag problemen met minder verrichtingen en dus minder inkomsten. De verzekeraars vonden het risicovol om al de kosten te dragen voor de opschaling vanuit de thuiszorginstelling en om het ziekenhuis te compenseren voor gederfde inkomsten. Na die bijeenkomst is er een financieringsmodel van ‘shared savings’ uitgewerkt, waarin over een periode van meerdere jaren de langzaam verlopende kosten en besparingen verdeeld worden, met een jaarlijkse monitoring van het werkelijke verloop van de financiën.”
“Mijn denken over oplossingen voor dit soort problemen start in mijn tijd als gemeentesecretaris van Amsterdam. Als alles met alles samenhangt, moet je gewoon ergens beginnen. Als je in actie komt, gaat het systeem terugpraten. Actie, reflectie, actie, reflectie; zo leer je het ongetemde probleem kennen. In Amsterdam Slotervaart woonde een ‘overlastgevend multiprobleemgezin’. Een moeder met negen kinderen. Ik heb meegewerkt aan die casus om te helpen, om het te begrijpen en ook om te kijken wat de betekenis is voor vergelijkbare gevallen. We wisten niet eens hoeveel multiprobleemgezinnen er in Amsterdam woonden: 20, 100 of 400? Haar man had een gewelddadig verleden. In een vlaag van emancipatie heeft die moeder hem eruit geflikkerd. Ze kon het niet aan. Logisch. De oudste drie jongens haalden rottigheid uit in de buurt. Na jaren was de sfeer in de buurt verziekt. Alles werd die jongens verweten. Ook als ze het niet gedaan hadden. Bewoners kregen beelden en beelden werden werkelijkheid. De moeder werd tot de categorie ‘niet kunnen of niet willen’ gerekend. Politie zei: weg hier! De buurt wilde van het gezin af. De woningbouwcorporatie bood na lang dralen een alternatief. Een prachtige nieuwbouwwoning, een hoekhuis in een rustiger buurt, waar veel ouderen wonen. Een huis veel groter dan het huidige krappe appartement. Na zoveel inspanningen van zoveel betrokken partijen, is er een oplossing om opnieuw te beginnen. Ik kreeg een telefoontje. De moeder weigerde de woning. Onbegrijpelijk”.